Обзор 4-го европейского конгресса по Синдрому Ретта (СР)

Обзор IV Европейского конгресса по Синдрому Ретта

31.10.2015 был представлен доклад «Нейромоторная реабилитация». Автор доклада доктор Rodocanachi Милан, Италия.

В докладе предложена новая шкала для оценки движений пациентов с синдромом Ретта. Оценивались следующие параметры: положение сидя, вставание, присаживание, ходьба, ходьба с поворотами, перешагивание через небольшие препятствия, бег.
По этой шкале удалось оценить 26 из 33 девочек с синдромом Ретта, проходивших тесты. 7 родителей не совсем точно соблюдали инструкции.


Лотан Меир из Израилья, представил работу «Потеря и обретение способности к ходьбе»

Синдром Ретта описывается как 4-х фазное (стадийное) нарушение, где заключительная 4-я стадия характеризуется значительными снижениями двигательной способности.
Однако, в медицинской литературе описаны как минимум 3 случая синдрома Ретта, когда женщины обретали возможность ходить после того, как они были прикованы к инвалидной коляске. Первый случай - в течение 5 лет (Лотан, 2008), второй случай - 12 лет (Ларссон и Энгерстрм, 2001). Женщине была выполнена ортопедическая операция на стопе и она пошла после 12 лет в инвалидной коляске. И даже после 22-ух лет обездвиженности удалось восстановить навык ходьбы (Якобсон и др, 2001). Отдельно докладчик остановился на последнем случае, который был зафиксирован в Норвегии. Девушка на инвалидной коляске в возрасте 20 лет, после смерти своей матери, была помещена в специализированное учреждение. Она оставалась прикованной к коляске до 43 лет, когда вновь обрела возможность ходить.
Вероятно, таких случаев много больше, однако они не опубликованы.

По наблюдениям докладчика, сделанным на основе оценки ретроспективных данных, до 80% пациентов с СР вновь обретают возможность ходить.
Средний возраст пациентов вернувших себе способность к ходьбе составляет 11 лет. Самой маленькой девочке было 3 года, была и женщина в возрасте 33 лет, которая вновь обрела возможность ходить. Причем, у 61% таких пациентов потеря способности к ходьбе длится не более 1 недели, и только у 11% такое состояние имеет место до 6 месяцев и более.

Отмечено, что если ребенок с синдромом Ретта вдруг теряет способность ходить, необходимо тщательно его обследовать для выяснения причины такого резкого изменения.
Причины могут быть следующими (расположены по убыванию): ортопедические (вывих, перелом), неврологические, сенсорные, эмоциональные, ятрогенные (причиненные лечением), физиологические.

Феномен временного снижения мобильности отмечен для таких заболеваний как ДЦП и синдром Дауна.
При синдроме Ретта не отмечается каких-либо нарушений со стороны мышечной, костной или нервной системы, которые могли бы объяснять потерю возможности ходить.
Докладчик предложил отказаться от существующей 4-х стадийной классификации синдрома Ретта, а вместо нее использовать предложенную еще в 1987 году д-ром Алисоном Керр классификацию по которой синдром Ретта имеет 3 следующие фазы: пререгрессия, регрессия, пострегрессия.

Доктор В. Кауфман предложил провести проспективные исследования, с использованием современных методов диагностики и фиксации событий (например, смартфон), а не полагаться только на ретроспективные данные, основанные на воспоминаниях родителей. Д-р Лотан согласился, с таким предложением.


Доклад «От анализа ходьбы к клинической практике» был представлен Доктором Rodocanachi Милан, Италия.
Отмечено, что пациентам с СР необходимо затрачивать достаточное количество времени для подготовки к ходьбе. Условно, этот подготовительный период можно называть «период концентрации». В действительности, люди и без СР каждый раз приступая к ходьбе (и тем более бегу) проходят те же этапы, но это занимает не больше, чем мили- или даже микросекунды.
Еще одной особенностью СР в отношении ходьбы является то, что имеется латеральный дисбаланс – состояние, когда равновесие трудно удерживается в латеральной плоскости (плоскости, проходящей через центр тела ребенка и делящей его на правую и левую половины). Например, если здоровый человек встанет и закроет глаза, то он, скорее всего, будет немного покачиваться вперед-назад. Ребенок с СР же в при ходьбе раскачивается вправо-влево.
Для осуществления ходьбы тело здорового человека подается вперед во фронтальной плоскости (плоскости, проходящей через центр и делящей тело на переднюю и заднюю части), и он, пытаясь сохранить баланс, как бы «догоняет» тело ногами. Так вот, при СР это осуществить гораздо тяжелее, потому что приходится бороться с удержанием баланса (равновесия) и в латеральной и во фронтальной плоскости.
Докладчик отметил, что хорошим тренирующим моментом является ходьба в воде, которая будет помогать ребенку справляться с латеральным дисбалансом. Уровень воды можно регулировать (снижать) до минимального.


Лотан Меир , Израиль, представил работу «Улучшение ходьбы у взрослых пациентов с СР с помощью прикладного анализа поведения (ПАП или на английском АВА)».
Докладчик суммировал положительные эффекты ходьбы:
- предотвращает развитие остеопороза,
- благотворное влияет на суставы, участвующие в ходьбе
- увеличение силы мышц ног
- улучшение дыхательной функции
- благотворное влияние на сердечно-сосудистую систему
- навык ходьбы несет социальную нагрузку, а именно – человек, способный ходить, рассматривается как более самостоятельный

Было дано определение ПАП. Прикладной анализ поведения - наука, использующая современные знания о поведении человечества для корректировки поведения отдельного человека. ПАП оценивает взаимосвязь между желательным поведением и окружающим миром.

Был представлен пример того, как работает ПАП.
Женщина с синдромом Ретта, 28 лет. Может ходить самостоятельно, но всячески старается этого не делать, забивается в самый дальний угол дома, где ее никто бы не беспокоил, и там лежит. Выяснено, что ей нравится когда: 1) прикасаются к ее голове, 2) вербально одобряют ее действия, подбадривают ее, 3) есть сладости.

Было проведено первоначальное измерение количество шагов, которое пациентка делает в день в сравнении со здоровым человеком
Результаты

Понедельник

Вторник

Среда

Четверг

Пятница

Суббота

воскресенье

Пациент

441

702

1068

423

867

699

538

Доктор

14000

10443

10720

8377

15467

8000

11949


* согласно рекомендациям ВОЗ, человек должен делать 10000 шагов день (проходить примерно 5-7 км)

Следующий этап ПАП включал активное воздействие на пациента с мотивированием его к ежедневной ходьбе. Пациентку подбадривали вербально и легко касались ее головы. По понятным причинам сладости не использовались для стимуляции. Кроме того, убирали с глаз пациентки стулья, задвигали их за столы, чтобы минимизировать отказ от ходьбы.

На заключительном этапе ПАП также измеряли количество шагов в неделю. Средний результат вырос более, чем в 10 раз по сравнению с первоначальным измерением, проводившимся до начала ПАП.

Обсуждение: Пациенты с синдромом Ретта должны быть должным образом мотивированы к активности. Например, «давай пойдем навестим дедушку», «пойдем встретимся с друзьями» вместо того, чтобы заявлять «ходьба сделает тебя более здоровой».

Вывод – ПАП (АВА) может быть эффективным инструментом при работе с пациентами с СР, которые активно избегают участия в каком-либо действии, процессе (в данном случае это была ходьба).

Из обсуждения доклада доктора Лотана Меира «Улучшение ходьбы у взрослых пациентов с СР с помощью прикладного анализа поведения (ПАП или на английском АВА)» с родственниками пациентов:

1.Выступила мама, у которой дочь с СР. Со слов мамы, когда девочке было 5 лет, они были на приеме у Д-ра Ретт, который сказал, что девочка вполне возможно, сможет ходить. Девочка выросла, ей сейчас уже 35 лет. Она может ходить только в воде. Для того, чтобы сделать 1-ый шаг ей нужно около 5 минут, чтобы настроиться. Мама и физиотерапевт используют одну и ту же музыку, для «настройки» на ходьбу.


2.Был вопрос про инклюзивное образование от мамы из Италии. Проблема в том, что девочка ходит, но с помощью. Дома помощь предоставляется родственниками, и девочка ходит довольно много, но в школе у девочки нет персонального помощника, и девочка почти не ходит. Вопрос заключался в том - не вредит ли такой дисбаланс?
Д-р Лотан отметил, что, наверное, все страны мира, возможно, за исключением Норвегии, имеют проблемы с финансированием инклюзивного образования. В частности же, отвечая на вопрос, он отметил, что ВОЗ не дает рекомендаций о том, как 10000 шагов должны быть распределены в течение дня, и если девочка делает необходимое количество шагов в день, то это хорошо.


Доктор Veneselli Генуя, Италия в своем докладе рассказал о проекте «Улучшение неотложной помощи».
В Италии работают 5 центров, занимающиеся детьми с синдромом Ретта.

Целью проекта является идентификация и информирование общественности о центрах, где работают с Ретт синдромом.
задача 1 – улучшение помощи пациентам с синдромом Ретта, обучение персонала особенностям диагностики и лечения синдрома Ретта, взаимодействие между Ретт центрами.
задача 2 – разработка стандартов диагностики и лечения синдрома Ретта, помощь семьям с синдромом Ретта, помощь по переводу детей с синдромом Ретта во взрослую сеть, при достижении ими 18 лет.

Предложение – создать паспорт пациента с синдромом Ретта, который будет использоваться в экстренной медицинской ситуации.
Проект соотносится со всеми требованиями Евросоюза и Италии по обращению с медицинской информацией и персональными данными.
Похожие проекты уже реализованы в некоторых видах спорта. Началось все с «паспортизации» пилотов «Формулы 1». Данные пилотов, попавших в аварию, поступают немедленно в те мед центры, которые принимали травмированных пилотов. Проект уже работает для пациентов с гемофилией.


Необходимые материалы и оборудование для реализации проекта – браслет с флэш-картой, которая содержит следующую информацию: клинические данные пациента, данные обследований, индивидуальные рекомендации, общая информация о синдроме Ретта.
Данные получаются через интернет, через специальную систему.

Пилотный проект запущен для 40 пациентов с синдромом Ретта.
В проект включены пациенты в возрасте 2-40 лет. Родители должны быть активными пользователями новых технологий и состоять в итальянской ассоциации синдрома Ретта. Родители подписывают информированное согласие.
Проект нацелен на пациентов, которые могут нуждаться в экстренной мед помощи, и испытывают нарушения, характерные при синдроме Ретта - эпилепсию, проблемы с дыханием, длинный интервал QT на ЭКГ, гастропищевой рефлюкс, сколиоз, запор, метеоризм или вздутие живота.


Доклад «Проблемы с дыханием и лечение» был представлен доктором Testa, Рим, Италия.
В докладе были освещены нефармакологические способы лечения проблем с дыханием:
1) дыхательные маски
2) неинвазивная вентиляция легких, НВЛ ( на английском СРАР) – контролирует гипервентиляцию, характерную для синдрома Ретта, может уменьшать судороги, хорошо переносится пациентами.

Автор подчеркнул необходимость полисомнографии при наличии проблем с дыханием, указав на то, что метод может зафиксировать возможные нарушения во время ночного сна, качество которого может отражаться на общем тонусе, поведение в дневное время.

Отмечено, что развивающийся сколиоз увеличивает риск проблем с дыханием вплоть до дыхательной недостаточности.
Если отклонение от нормы значительны, то могут возникать проблемы с глотанием, желудочнопищевые рефлюксы, может ухудшаться процесс самоочищения легочных путей, возникать ателектазы, которые могут приводить как пневмониям, так и к дыхательной недостаточности, гипоксии и гиперкапнии.

Предлагаемые методы лечения – постуральный дренаж, дыхательные маски, коррекция сколиоза.
По опыту австралийских ученых операции по устранению сколиоза можно проводить начиная с 8-9 летнего возраста.


Профессор Леонард , Австралия представил доклад «Новые горизонты для оценки ходьбы».

Рассмотрен вопрос физической активности при СР. Отмечено, что произвольные движения осуществляются за счет мускулатуры, и при этом происходит расход энергии, что хорошо само по себе, не считая других положительных моментов, которые приносит физическая активность.
Необходимо измерять уровень физической активности, чтобы контролировать успехи в активности и предупреждать неудачи, осложнения у пациентов с пониженной физической активностью.

Обсуждены факторы, влияющие на количество шагов в день. Отмечено, что этот показатель увеличен:
- в детском возрасте,
- когда лучше сохранены моторные функции, особенно сложные
- когда пациент не принимает совсем или принимает не более одного антиэпилептического препарата.

Показатели были значительно ниже, когда принималось больше антиэпилептических препаратов, при сколиозе.

Показана необходимость контроля двигательной активности с помощью дневника и шагомера SAM.


Была предложена концепция «на ногах» (uptime) – может применяться у людей с синдрома Ретта, способных ходить самостоятельно. Концепция предлагает считать каждую минуту, проведенную на ногах пациентом с синдрома Ретта, равной прохождению расстояния в 25 шагов. Концепция может быть хорошим инструментом для оценки двигательной активности людей с синдромом Ретта.


Исследовалась способность к ходьбе в зависимости от типа мутации
C:\Users\CLS-S\Pictures\2015-11-03\IMG_3713.JPG


Видео больших моторных функций собирались трижды:
в 2004 году – 20 пациентов с СР
в 2007 году – 65
в 2012 – 170 пациентов

Результаты исследования


Генотип:
р.R270X и pR168X более тяжелые, чем R294X и PR276C и делеция С терминального участка


возраст:
способности уменьшаются с возрастом, хотя многие сохраняют возможность ходить


Лотан Меир , Израиль представил работу «Реабилитация: перспективы».
Докладчик отметил, что согласно открытым источникам на исследования синдрома Ретта было израсходовано около 53 000 000 долларов США.
C:\Users\CLS-S\Pictures\2015-11-03\IMG_3721.JPG

Большая (основная) часть денег пошла на финансирование исследований с лабораторными животными и на клинические исследования.
Однако, по мнению докладчика, препарат для синдрома Ретта даже, если он будет разработан в течение ближайших 10-25 лет, не сможет «исправить» ни контрактуры, ни сниженную физическую активность, ни слабые мышцы, ни сколиоз, ни остеопороз, ни утраченные в результате болезни функции.


Автор призывают к разумному перераспределению фондов в пользу тех, кто нуждается в помощи сейчас. В частности

- Помощь на расстоянии по ирландскому скайп-проекту
29 семей получили инструкции-по программе двигательной активности в отношении девочек с синдромом Ретта.
5 семей будут получать консультации по скайпу в течение 6 месяцев. Воздействие осуществляется методом PAR – исследование путем активного участия. Все участники показывают хорошие результаты. Родители положительно оценивают воздействие и результаты. Этот проект доказывает возможность оказания помощи тем, кто живет далеко от специализированных Ретт центров.

- Потенциалы, вызванные зрительными стимулами (VEP), обнаружили дефицит в коре головного мозга при синдроме Ретта. Метод использовался у 34 детей с синдромом Ретта и мышей с синдромом Ретта. Было отмечено снижение амплитуды сигнала, что скорее всего, свидетельствуют, о недостаточной активности соответствующего участка мозга. Предполагается использовать данный метод в диагностике синдрома Ретта.

- адаптирование шкалы Муллена (Mullen scale) как методики оценки познавательной функции у детей с синдрома Ретта. Использование рук и речи при синдроме Ретта затруднено, поэтому оценка процесса познавания мира детьми с синдромом Ретта представляет трудности. Шкала Муллена адаптирована для окулографии (eye tracking). Результаты этой работы позволят оценивать познавательные способности у детей с синдромом Ретта.

- оценка способности ходьбы в эру клинических исследований редких заболеваний.
Одной из основных трудностей при синдроме Ретта является поддержание достаточного уровня физической активности. Проект исследовал 3 варианта приборов, один из которых SAM показал лучший результат для подсчета шагов при СР.

- Валидизация модифицированной версии теста Бушара, используя концепцию «на ногах» для синдрома Ретта.
Данная методика позволяет оценивать физическую активность пациентов с синдромаом Ретта, которые могут ходить самостоятельно http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26108439

- визуальное внимание у детей с синдромом Ретта (Koppenhaver, in progress). Дети с синдромом Ретта уже работают с устройствами, использующими окулографию eye gaze, что позволяет преодолевать дефицит способности к речи и жестикуляции. Исследование изучает параметры внимания детей с синдромом Ретта, позволяя им распечатывать картинки с экрана во время рассказа (сказки). Исследование позволит углубить наше понимание процессов обучения при синдроме Ретта и разработать методики для развития грамотности у детей с синдромом Ретта.
В заключении докладчик выразил надежду, что будет найдет баланс между расходами на лечение сейчас и расходами, направленными на «завтрашнее» лечение.

C:\Users\CLS-S\Pictures\2015-11-03\IMG_3731.JPG

18.11.2015 21:07